Źródło: Puls Medycyny
https://pulsmedycyny.pl/prof-krzysztof-j-filipiak-o-chlorochinie-i-innych-lekach-potencjalnie-skutecznych-w-leczeniu-covid-19-985396?smclient=121b5ee3-848a-11e6-874d-0cc47a1256ac&utm_source=salesmanago&utm_medium=email&utm_campaign=default
Prof. Krzysztof J. Filipiak o chlorochinie i innych lekach potencjalnie skutecznych w leczeniu COVID-19
Rozmawiała Ewa Kurzyńska, opublikowano: dzisiaj, 17-03-2020, 12:19
Na jakim etapie zakażenia wirusem SARS-CoV-2 chlorochina jest najbardziej skuteczna? Czy jest sens przyjmować ją zapobiegawczo? Jakie są szanse na szybkie znalezienie leku celowanego w walce z COVID-19? Na te i inne pytania odpowiada prof. dr. hab. med. Krzysztof J. Filipiak z Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – kardiolog, hipertensjolog, internista i farmakolog kliniczny.
Chlorochina uzyskała nowe wskazanie rejestracyjne i może być stosowana wspomagająco w leczeniu COVID-19. Jaki mechanizm działania tego leku sprawia, że jest on skuteczny także w zakażeniach
Mogę odpowiedzieć na to pytanie w sposób krótki, ogólnikowy lub w sposób bardziej szczegółowy – wymagający podstawowej wiedzy czytelników w zakresie działania układu odpornościowego i specyfiki reakcji zapalnej. W pierwszej wersji, w uproszczeniu, chlorochina działa niespecyficznie przeciwzapalnie i immunomodulująco, a więc przestraja odpowiedź odpornościową organizmu. W wersji drugiej – wiadomo, że wywiera bezpośrednie działanie przeciwwirusowe, hamując zależne od pH (kwasowości komórki) etapy replikacji szeregu wirusów, w tym retrowirusów i koronawirusów. Działa immunomodulująco, hamując produkcję/uwalnianie pewnych mediatorów zapalenia: czynnika martwicy nowotworów typu alfa (TNF-alfa) i interleukiny-6. Mamy dane eksperymentalne, że lek ten hamuje proliferację limfocytów, może bezpośrednio wpływać na fosolipazę A2, prezentację antygenów, wydzielanie niektórych enzymów z lizosomów komórkowych, jak i uwalnianie toksycznych, reaktywnych form tlenu z makrofagów. Wpływa też hamująco na produkcję interleukiny-1. Który z tych mechanizmów ma znaczenie w zwalczaniu zakażenia COVID-19 – trudno w tej chwili orzec, brak takich badań.
Na jakim etapie zakażenia chlorochina jest najbardziej skuteczna?
Wydaje się, że na bardzo wczesnym etapie zakażenia. Przy bardzo dużej reakcji zapalnej, dekompensacji krążeniowo-oddechowej, zapaleniu płuc z powikłaniami, takie działanie immunomodulujące nie ma już zapewne większego znaczenia, chociaż nadal podawałbym takie leczenie również w tych przypadkach.
Czy jest sens przyjmować ją zapobiegawczo, np. po ekspozycji na wirusa?
Nie mamy takich danych, nie można zatem na razie rekomendować takiego stosowania chlorochiny. Oczywiście, przy braku innych środków, stosowanie leku znanego od dziesięcioleci, bezpiecznego, podawanego 7-10 dni rozpala wyobraźnię. Na dodatek, zapowiadane jest przeprowadzenie badania z podawaniem tego leku brytyjskim lekarzom w ramach profilaktyki powikłań zakażenia COVID-19. Stąd zapewne takie zainteresowanie lekiem, który i tak zniknął jak na razie z polskich aptek, zabezpieczony na potrzeby zakażonych pacjentów przez Ministerstwo Zdrowia.
Czy inne leki, np. przeciwwirusowe, mogą mieć potencjał do zwalczania COVID-19?
Czy jakieś substancje czynne są szczególnie obiecujące? Chlorochina jest jedyna z oficjalnym zarejestrowanym wskazaniem klinicznym w leczeniu wspomagającym. Ale jeżeli mówimy o innych lekach, dużo mówi się o leku blisko z nią spokrewnionym – hydroksychlorochinie. To lek dostępny w Polsce we wskazaniach reumatycznych i dermatologicznych, potencjalnie o podobnym działaniu. Niestety nie ma takiej rejestracji, a i dawkowanie nie jest pewne. W niektórych zaleceniach formułowanych ad hoc przez zachodnioeuropejskich specjalistów pojawia się ona w schematach leczenia zakażeń COVID-19, ale pamiętajmy, że dlatego, iż w większości tych krajów nie ma zarejestrowanej na rynku chlorochiny. W Polsce zarejestrowana jest zarówno chlorochina, jak i jej pochodna – hydroksychlorochina.
Poza tymi historycznymi, antymalarycznymi lekami, nie mamy specyficznych leków przeciwwirusowych działających na ten typ koronawirusów. Stąd próby stosowania znanych leków przeciwwirusowych stosowanych w terapii HIV, innych leków przeciwwirusowych czy środków stosowanych jako substancje immunomodulujące w zakażeniach wirusowych. Żadna z tych substancji nie ma jednak zarejestrowanego wskazania klinicznego w zakresie terapii zakażenia koronawirusem COVID-19.
Próbuje się więc w ramach leczenia „off label” (poza zarejestrowanymi wskazaniami) łączyć chlorochinę z lopinawirem/ritonawirem (leki stosowane w zakażeniach HIV). SARS-CoV-2, podobnie jak HIV, korzysta również ze specyficznych enzymów – proteaz. Lopinawir/ritonawir hamują te proteazy, co powinno blokować replikację wirusa.
Próbuje stosować się ramdesiwir, lek stosowany wcześniej w zakażeniach wirusem Ebola. Wydaje się bardzo skuteczny, ale jest to lek innowacyjny, w odróżnieniu od chlorochiny i lopinawiru/ritonawiru, można oczekiwać, że terapia nim będzie bardzo kosztowna. W odróżnieniu od dwóch pierwszych – chlorochiny oraz lopinawiru/ritonawiru nie jest zarejestrowany na rynku.
Co interesujące, na rynku obecny jest inny lek, wzbudzający w chwili obecnej zainteresowanie w kontekście wirusa SARS-CoV-2. Nitazoksanid, bo o nim mówię, znajduje zastosowanie głównie w leczeniu pasożytniczych infekcji żołądkowo-jelitowych, spowodowanych przez organizmy takie jak Giardia czy Cryptosporidium. Niektóre badania potwierdziły, że może być stosowany przeciwko wirusom grypy, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz rotawirusom i norowirusom.
Włosi z kolei podkreślają nadzieje wiązane z przeciwciałem monoklonalnym – tocilizumabem, podobnie jak chlorochina zarejestrowanym do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Gdzieś na horyzoncie badań jest jeszcze umifenowir – specyficzny lek przeciwgrypowy dostępny tylko w Rosji i w Chinach, pochodna indolowa z podstawionym bromem i siarką, zwiększająca produkcję
interferonu i stymulująca fagocytyzujące funkcje makrofagów. To chyba wszystkie substancje, które można by brać pod uwagę, chociaż próbowano u chorych z COVID-19 podawać też rybawirynę, interferony czy nawet – w stanie krytycznym – kortykosteroidy. Opinie z opisu kilkunastu przypadków są jednak raczej negatywne.
Czy można mieć nadzieje, że wysiłki naukowców i firm farmaceutycznych zaowocują celowanym lekiem na COVID-19? Jak długo takie poszukiwania mogą potrwać i czy można liczyć na przyspieszoną rejestrację takiego leku ze względu na wyjątkowość sytuacji?
Moim zdaniem – nie. Bardziej liczyłbym na szczepionkę, nawet gdyby wirus okazał się patogenem mutującym, podobnie jak grypa, można by w przyszłości myśleć o sezonowej szczepionce na koronawirusa SARS-CoV-2 i jego mutanty. W kwestii leków – nie oczekuję postępu. W kwestii szczepionki – to może być pół roku lub rok. Widmo opanowania pandemii jest zatem bliskie. Jeżeli chodzi o leki na teraz – musimy stosować to, co mamy dostępne.
W zeszły piątek (13.03.2020 ukazały się np. wytyczne belgijskie leczenia pacjentów z COVID-19. Nie odbiegają one z resztą od wcześniej publikowanych wytycznych holenderskich, szwajcarskich czy włoskich. Już w umiarkowanie objawowej chorobie, w grupach ryzyka mówią one o włączaniu lopinawiru/ritanowiru z chlorochiną (lub hydoksychlorochiną). Holendrzy i Szwajcarzy skłonni są w tej grupie podawać tylko chlorochinę. W przypadku poważnych powikłań zakażenia COVID-19 właściwie zalecenia nadal mówią o tych trzech lekach, podawanych do 14-20 dni, w stanie krytycznym w belgijskich zaleceniach pojawia się remdesiwir.
Minister zdrowia Francji na swoim profilu na Twitterze napisał w weekend w odniesieniu do COVID-19, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen) mogą nasilać infekcję. Dodał, że w razie gorączki należy sięgnąć po paracetamol. Czy sugerowana przez tego polityka, który jest lekarzem, zależność może istnieć? Jeśli tak, to w jakich mechanizmach? Pytam, bo od razu pojawiły się głosy, że to nieprawda.
Wolałbym, żeby wskazówki co do leczenia formułowały grupy specjalistów, towarzystwa naukowe, a nie ministrowie zdrowia za pomocą Twittera. Nie chcę być złośliwy w stosunku do lekarzy – ministrów zdrowia, ale skoro już dokonali wyboru ze wskazaniem na politykę i organizację ochrony zdrowia, niech nie zajmują się nauką i leczeniem. Wyjdzie to na zdrowie i im, i nam, potencjalnym pacjentom. Taki twitt jest z pewnością przedwczesny. Rzeczywiście pojawiają się dywagacje co do roli fosfolipazy A2 – ważnej z punktu widzenia dalszego szlaku cyklooksygenazy i miejsc uchwytu NLPZ – a przyspieszeniem namnażania wirusa. Nadal nie ma jednak przesłanek, aby tak jednoznacznie potępiać niesteroidowe leki przeciwzapalne. Paracetamol można oczywiście stosować, jeżeli ktoś czuje się z nim bezpieczniej niż z ibuprofenem – proszę bardzo. Bardzo się boję jednak tak jednoznacznych, zbyt pochopnie formułowanych opinii.
Podobne zamieszanie panuje po doniesieniach, że podawanie leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, a zwłaszcza inhibitorów ACE, może nasilać ekspresję ACE2, który odpowiada za wnikanie SARS-CoV-2 do pęcherzyków płucnych i kardiomiocytów. Proszę mi uwierzyć, że odebrałem już kilka telefonów od moich wybitnych kolegów, profesorów medycyny, innych dziedzin niż kardiologia, dzwoniących do mnie z pytaniem, czy powinni odstawić inhibitor ACE w epoce COVID-19. Jak na razie Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie
Towarzystwo Kardiologiczne jednoznacznie stwierdzają, że nie ma ku temu żadnych przesłanek. Boimy się, że ewentualne odstawianie inhibitorów ACE wyrządzi większe szkody pacjentom od lat przyjmującym te ważne leki hipotensyjne. Takie stanowisko możecie też Państwo znaleźć na stronach internetowych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i jako aktualny prezes tego gremium zachęcam do zapoznania się z nim.
Wybuch pandemii sprawił, że pacjenci stali się bardzo czuli na reklamy leków OTC i suplementów diety, które mają wzmacniać odporność. Czy jest sens sięgać po takie preparaty? Czy jakiekolwiek mają potwierdzone w badaniach klinicznych działanie?
Nie ma sensu. Nie ma takich badań. Ze zdziwieniem słucham reklam radiowych, w których namawia się słuchaczy do suplementacji rutyną, chrząstką rekina, witaminami, minerałami, witaminą C. Szczególnie nieetyczne jest, gdy reklama zaczyna się od słów: „Zwłaszcza teraz (…)” sugerując w podtekście, że czas pandemii COVID-19 powinien służyć do zakupu tego czy innego preparatu. O ile jest sens do uzupełniania witaminy D3 w niektórych stanach patofizjologicznych, u niektórych osób, w wybranych porach roku – nie ma to związku z pandemią. O ile warto pomyśleć o pewnych suplementach czy preparatach OTC u osób jeszcze niewymagających leczenia przeciwpłytkowego, hipolipemizującego, to wszędzie tam nie ma to związku z pandemią! Odporność zwiększajmy w sposób naturalny – zdrową, zrównoważoną dietą. Witaminy niech pochodzą ze świeżych warzyw i owoców. Czosnek najzdrowszy jest w postaci dodanej do sałatki, a nie w kapsułkach. Witamina D i kwasy omega-3 najlepsze są w tłustych rybach morskich, witamina C – w cytrusach, pigwie, aronii. Najlepsze bakterie probiotyczne znajdziemy w polskich kiszonkach, jogurtach i zsiadłym mleku. Dobre samopoczucie generujmy aktywnością fizyczną i ruchową.
Nawet w czasach pandemii znajdźmy chwilę na samotny spacer – informacje o zasadach stosowania wysiłku fizycznego w czasie pandemii znajdziecie Państwo na moim profilu Instagramowym IG: profkrzysztofjfilipiak. Zapraszam!
Źródło: Puls Medycyny
Podpis: Rozmawiała Ewa Kurzyńska
